宝鸡市老员工基本医保常见问题解答

第一部分 参保缴费常见问题解答

一、老员工参保缴费标准？

根据《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（陕医保发〔2023〕24号）精神，从2020年9月1日起，老员工医保待遇执行统一的城乡居民医保政策,按照自然年度参保缴费。2024年度老员工参加城乡居民基本医保的费用筹集标准为每人每年1020元，其中个人缴费380元，政府财政补助640元。

二、参保老员工待遇享受期如何计算？

待遇享受期自参保缴费完成之日起至2024年12月31日，期间报销金额与2024年共享最高支付限额。

三、哪些人可以老员工参保？

全日制本专科生、研究生均可参加老员工基本医疗保险。

四、老员工参保是否受户籍限制？

老员工参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在高校为其办理参保手续。若为享受政府资助参保的人员，已在身份认定地参保，可以不在学籍地参保。

五、在家已购买了城乡居民基本医保，在学校是否需要参加老员工基本医保？

根据通知精神，参保人在陕西省只能选择参加政府开展的一种类型基本医保，禁止重复参保，重复享受待遇。在家已参加2024年度城乡居民基本医保，不再参加2024年度老员工医保，发生的所有医疗费用按照参保所在地医保政策进行报销（具体咨询当地医保部门）。

六、购买了商业医保，还可以参加老员工基本医保吗？

可以，商业保险是老员工基本医保的补充，参保员工发生的医疗费用在老员工基本医保报销后，商业保险可进行二次报销。

七、出国交流的员工如何参保？

根据个人需要，自愿参保。在国外发生的医疗费用老员工医保不予报销。

八、毕业老员工如何办理停保？

根据通知精神，从2020年9月1日起，老员工医保待遇执行统一的城乡居民医保政策,按照自然年度参保缴费。在校老员工缴纳2024年度老员工医保费后，待遇享受期为参保成功之日起至2024年12月31日。毕业老员工与用人单位确认需要办理老员工医保停保手续后，自行在“陕西医保公共服务”网站或微信小程序“陕西医保”办理停保手续。

九、毕业老员工的医保如何续接？

老员工毕业后参加工作的，由所在单位办理职工基本医疗保险；未就业的老员工，到本人户籍所在地社区办理城乡居民基本医疗保险。

十、入学之前，在工作单位参保过宝鸡市职工医保，如何办理老员工医保？

参加宝鸡市职工医保的老员工，入学后如果想参加老员工医保，则需将职工医保办理暂停，因为每人只能参加一种政府保障性保险，员工自愿选择。

十一、中断缴费的员工，下一年又想参保，如何参保？

在集中缴费期内，中断缴费的员工，不再补交之前年度的医保费用，只缴纳参保当年医疗保险费的个人部分。

十二、大一在家参加当地的城乡居民医保，大二想在学校缴纳老员工医保费，如何办理参保手续？

本省外市的员工直接在学校办理参保，外省员工需要将家里的城乡居民医保办理停保手续，才可参加宝鸡市老员工基本医保。

十三、为什么要参加基本医保？

答:医保的本质是 “人人为我、我为人人 ”。大多数家庭单纯依靠个人的家庭财富不足以应对突出其来的住院巨额医疗费用，尤其是农村家庭对风险抵抗能力弱，而城乡居民医疗保险作为全民普惠性社会医疗保险，具有互助共济、共建共享的性质，可以减轻参保人员看病就医负担，防止因病致贫的情况发生。

第二部分 老员工医保待遇享受相关问题解答

一、老员工医保的保障范围是什么？

老员工医保待遇包括门诊统筹报销、门诊“两病”报销、门诊慢特病报销、住院报销、大病报销、医疗救助报销6个方面。

（一）门诊统筹报销：老员工在宝鸡市行政区域内门诊统筹定点医疗机构看病就医，门诊统筹定点医疗机构包括学校医院、镇（街）卫生院、社区卫生服务中心。门诊统筹报销不设起付线，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为50%，在村卫生室、社区卫生服务站、院校内部单独设置的卫生室（所）报销比例为60%，全年报销限额为380元，比普通居民门诊报销高300元。

（二）门诊“两病”报销：“两病”（高血压、糖尿病）门诊报销不设起付线，一个年度内，“两病”患者发生的普通门诊药品费用最高报销限额为每人300元，同时确诊为高血压和糖尿病的患者，普通门诊药品费用报销限额为每人600元，报销比例为60%。

（三）门诊慢特病报销：包含54个病种。参保老员工持相关病检单据等材料在宝鸡市二级甲等及以上公立定点医疗机构申请，经定点医疗机构审核，符合条件者，由定点医疗机构提出治疗措施或用药建议，将员工相关信息录入登记，次月起享受门诊慢特病待遇。员工持身份证在定点医疗机构、医保协议特药零售药店就医、购药，发生的支付范围内费用，按规定直接报销。

1.病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、慢性再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症、肝硬化失代偿期、高血压合并脑出血、阿尔兹海默症、帕金森综合症、苯丙酮尿症、肾病综合症、强直性脊椎炎、精神疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病恢复期、慢性肾功能衰竭；扩张性心肌病、骨髓增生异常综合症、慢性肾小球炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、硬皮病、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核；大骨节病、氟骨症中重度、慢型克山病。

2.支付办法：不设起付线，报销比例为70-80%，其中多耐药肺结核、精神病、透析、血友病报销比例为80%；一个参保年度设置最高报销限额。

（四）住院报销：参保老员工在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。具体见下表：

（五）大病报销：老员工因病住院产生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，对起付标准以上、年最高支付限额以下的政策范围内费用，由大病保险基金分段按比例支付。起付标准为1万元，年最高支付限额为30万元，具体支付标准见下表：

（六）医疗救助报销：对符合医疗救助条件的老员工，可申请享受门诊救助（最高限额为3000元）、基本医疗住院救助（最高限额为30000元）、重特大疾病住院救助（最高限额为40000元）、依申请救助（最高限额为15000元）。

二、参保老员工在宝鸡市住院如何办理报销手续？

按照宝鸡市老员工医保政策，参保老员工在宝鸡市定点医疗机构住院，本人持身份证或电子医保码在就诊医院办理住院手续，医院登记员工医保信息，出院时所发的医疗费用在就诊医院直接结算，个人只支付应由个人负担的部分。员工住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余合规费用超过1万元，6类享受政府资助参保的人员剩余合规费用超过5000元者，即可享受大病保险报销，在出院结算时与基本医疗一单式结算。

三、参保老员工异地就医发生的医疗费用如何报销？

老员工寒暑假回原籍、实习、休学期间发生住院，住院前或住院期间（备案日期选在住院前）在微信小程序搜索“陕西医保”或“国家异地就医备案”进行跨省异地就医备案（备案时间不少于6个月），住院可直接进行结算；未进行异地就医备案的人员，先行垫付医疗费用，将相关资料带回参保地，按参保地同等医疗机构的报销比例支付医保费用。

四、在老员工医保待遇享受期内，若参保员工的学籍信息发生变动（如，硕转博），是否影响医保待遇？

不受影响。医保系统中个人医保编号是与身份证进行匹配的。